kehamilan ektopik

BAB I

Pendahuluan

Kehamilan ektopik, atau eccyesis, merupakan komplikasi kehamilan di mana implan kehamilan di luar rongga rahim. Selain itu, mereka berbahaya bagi ibu, perdarahan internal menjadi komplikasi umum. Sebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tabung telur tetapi juga dapat terjadi akibat implantasi di leher rahim, ovarium, dan perut. Kehamilan ektopik adalah keadaan darurat medis potensial dan jika tidak ditangani dengan baik bisa mengakibatkan kematian. Dalam kehamilan normal, telur yang dibuahi akan tertanam dalam lapisan endometrium yang merupakan tempat perkembangannya. Sekitar 1% dari kehamilan merupakan lokasi ektopik dengan implantasi tidak terjadi dalam uterus dan dari jumlah ini 98% terjadi di saluran telur.

Dengan kata lain dapat dikatakan bahwa dalam kehamilan ektopik, implantasi embrio terjadi di luar rahim, paling sering di saluran telur tetapi juga dapat terjadi di lokasi tuba ekstra. Hal ini menimbulkan ancaman serius bagi kesehatan reproductive umum ibu. Kehamilan ektopik terdiri dari 2% dari seluruh kehamilan. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit telah mencatat bahwa kehamilan ektopik meningkat sejak 1970. Antara 1970 dan 1992, tingkat kehamilan ektopik meningkat 4,5-19,7 per 1000. Deteksi kehamilan ektopik pada kehamilan awal telah dicapai terutama karena kemampuan diagnostik ditingkatkan. Semua keberhasilan penting dalam diagnosa dan teknik deteksi kehamilan ektopik masih merupakan sumber morbiditas dan kematian ibu di seluruh dunia.

Dalam kehamilan ektopik khas, embrio tidak mencapai rahim, melainkan melekat pada lapisan tabung Fallopii. Embrio ditanamkan ke dalam lapisan tuba. Paling sering menyerang bagian ini dan akan menyebabkan perdarahan. Perdarahan intratubal (hematosalpinx) mengeluarkan implantasi dari ujung tuba sebagai aborsi tuba. Tidak ada peradangan tabung pada kehamilan ektopik. Rasa sakit ini disebabkan oleh prostaglandin yang dirilis di lokasi implantasi, dan dengan darah bebas dalam rongga peritoneum, yang merupakan iritan lokal. Kadang-kadang pendarahan mungkin cukup berat mengancam kesehatan atau kehidupan wanita. Biasanya perdarahan disebabkan keterlambatan dalam diagnosis, namun kadang-kadang akibat implantasi berada dalam tabung proksimal (sesaat sebelum memasuki rahim) menyebabkan perdarahan berat lebih awal dari biasanya.

Jika tidak diobati, sekitar setengah dari kehamilan ektopik akan sembuh tanpa pengobatan. Ini adalah aborsi tuba. Munculnya pengobatan methotrexate untuk kehamilan ektopik telah mengurangi kebutuhan operasi, namun, intervensi bedah masih diperlukan dalam kasus-kasus di mana tabung telur pecah atau dalam bahaya. Intervensi ini mungkin dengan laparoskopi atau melalui insisi yang lebih besar, yang dikenal sebagai suatu laparotomi.

Komplikasi yang paling umum adalah ruptur dengan pendarahan internal yang mengarah ke shock. Kematian dari ruptur jarang terjadi pada wanita yang memiliki akses ke fasilitas medis modern. Infertilitas terjadi pada 10 - 15% dari perempuan yang telah mengalami kehamilan ektopik. ⁽¹⁾

BAB II

Laporan Kasus

Seorang perempuan 28 tahun, sudah menikah 3 bulan yang lalu.

Dari anamnesis didapatkan keluhan:

Perdarahan dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu. Perdarahannya sedikit – sedikit dan disertai nyeri di perut kanan bawah. Haid terakhir tanggal 30 Maret 2011.

Hasil pemeriksaan:

Keadaan umum : tampak kesakitan

Tanda vital        :

-          TD         : 100/  60 mmHg

-          Nadi      : 98x / menit

-          RR         : 24x / menit

-          Suhu      : 37,8°C

Hasil pemeriksaan fisik:

-          Konjungtiva pucat

-          Nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah

-          Inspeksi           : tampak perdarahan dari kemaluan

-          Inspekulo        : portio licin, livide, flour (-), fluksus (+)

-          Vaginal toucher : nyeri goyang portio (+), teraba massa di cavum Douglass

Hasil pemeriksaan laboratorium :

-          β-HCG urin (+)

-          Hb                   : 6,7 g/dl

-          Ht                    : 25%

-          Leukosit          : 12.500 g/dl

-          Trombosit        : 260.000 g/dl

-          GDS                : 98 mg/dl

-          Urinalisa          :dbn

Hasil USG :

-          Uterus sedikit membesar

-          Tampak gambaran endometrium menebal

-          Tidak didapatkan massa intrauterine

-          Tampak massa kistik di adneksa kanan ø 2 cm

-          Tampak cairan bebas (-)

                                                                                                   

BAB III

Pembahasan

Anatomi

Secara anatomi, organ reproduksi wanita dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian yang terlihat dari luar (genitalia eksterna) dan bagian yang berada di dalam panggul (genitalia interna). Genitalia eksterna meliputi mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum (vulva), orificium uretra eksternum dan orificium vagina. Pada vulva terdapat bagian yang menonjol (mons pubis) yang di dalamnya terdiri dari tulang kemaluan yang ditutupi jaringan lemak yang tebal. Pada saat pubertas bagian kulitnya akan ditumbuhi rambut. Lubang kemaluan ditutupi oleh selaput tipis yang biasanya berlubang sebesar ujung jari yang disebut selaput dara (hymen). Di ujung atas labia minor terdapat bagian yang disebut clitoris, merupakan bagian yang mengandung banyak syaraf. Di bawah clitoris agak kedalam terdapat lubang kecil yang merupakan orificium uretra eksternum. Genitalia interna terdiri dari uterus (rahim), vagina, tuba falopii, ovarium dan ligamen-ligamen yang menyangganya. Otot-otot panggul dan jaringan ikat di sekitarnya menyangga organ reproduksi, vesica urinaria dan anus, sehingga organ tersebut tetap berada pada tempatnya.⁽²⁾

Metode Kerja

Metode kerja yang sistematis diperlukan oleh seorang dokter dalam menegakkan diagnosis. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan, yaitu:

1. Anamnesis

Pada kasus kali ini, didapatkan seorang pasien dengan umur 28 tahun. Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis. Pada kasus di atas masalah yang didapat dari anamnesis, yaitu:

Perdarahan dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu. Perdarahannya sedikit – sedikit dan disertai nyeri di perut kanan bawah. Haid terakhir tanggal 30 Maret 2011.

Untuk menegakkan diagnosis, anamnesis tambahan yang diperlukan untuk mendapatkan data-data lain, antara lain:

Pada nyeri perut kanan bawah

-          Kapan dan bagaimana awal mula terjadinya nyeri?

-          Bagaimana sifatnya? (terasa terakar, kejang)

-          Seberapa berat/hebat nyeri yang dirasakan?

-          Frekuensi dari nyeri?

-          Lokasi awal nyeri di mana?

-          Nyeri perut menjalar atau tidak?

Pada pendarahan

-          Bagaimana sifat pendarahan? (warna)

-          Siklus menstruasi teratur atau tidak?

Penting juga ditanyakan tentang riwayat pernikahan dan tanda-tanda kehamilan.

B.     Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi (melihat), palpasi (pemeriksaan dengan meraba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (pemeriksaan dengan mendengar). Dari kasus di atas, hasil pemeriksaan fisik menunjukkan:

Keadaan umum : tampak kesakitan

Tanda vital        :

-          TD         : 100/  60 mmHg       à rendah (normal: 120/80mmHg)     

-          Nadi      : 98x / menit              à normal (normal: 60-100x/menit)

-          RR         : 24x / menit              à cepat (normal: 16-20x/menit)

-          Suhu      : 37,8°C                     à subfebris (normal: 36,5˚C-37,2˚C)

Hasil pemeriksaan fisik:

-          Konjungtiva pucat

Dapat diakibatkan oleh beberapa hal antara lain syok hypovolemic, anemia atau karena perdarahan yang terjadi)

-          Nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah

Nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah, dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain, disebabkan oleh radang pada appendix atau ada infeksi di rongga pelvis.

-          Inspeksi           : tampak perdarahan dari kemaluan

-          Inspekulo        : portio licin, livide, flour (-), fluksus (+)

Perdarahan dari kemaluan, portio licin dan flour (-) menandakan bahwa vagina pasien dalam kondisi yang normal, namun ditemukan nyeri goyang portio yang memberi dugaan bahwa pasien dapat saja berada dalam kondisi kehamilan ektopik yang terganggu. Ditambah lagi dari hasil pemeriksaan fisik, ditemukan konjungtiva pucat, semakin memperjelas adanya anemia yang mungkin disebabkan oleh karena adanya perdarahan pada kehamilan ektopik terganggu.

-          Vaginal toucher : nyeri goyang portio (+), teraba massa di kavum Douglass

Massa di kavum Douglass yang dapat teraba dapat disebabkan oleh karena adanya abses di kavum Douglass, hematokel retrouterina atau adanya tumor. Namun untuk memastikan apa masa yang teraba di kavum Douglass tersebut diperlukan pemeriksaan yang lebih lanjut lagi.

C.     Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan yang dilakukan untuk memastikan terhadap diagnosis kerja yang kita pilih, agar kita dapat menegakkan diagnosis dengan tepat. Pada kasus ini, adapun hasil pemeriksaan laboratorium, beserta interpretasi hasilnya, yaitu:

-          Hb  6,7 gr/dl                à rendah (normal : perempuan 12 gr/dl - 16 g/dl)

-          Hematokrit 25%          à rendah (normal untuk perempuan adalah 38%-48%)

-          Leukosit 12.500          à meningkat (normal 5.000/µl – 10.000/µl)

-          Trombosit 260.000      à normal

-          GDS  98 mg/dl           à normal

D.    Diagnosis Kerja

Berdasarkan gejala yang telah diketahui pada kasus di atas, maka kami simpulkan bahwa diagnosis kerja kami adalah Kehamilan Ektopik Terganggu (KET). Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah:

-          Nyeri perut, merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bagian bawah bertambah sering dan keras. Rasa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau seluruh di abdomen bagian atas. Diperkirakan bahwa serangan nyeri hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritoneium.

-          Perdarahan, gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus. Meskipun perdarahan pervaginam yang masif lebih menunjukkan kemungkinan abortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik, namun perdarahan semacam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba.

-          Amenorea, sering ditemukan walau hanya pendek saja sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang amenorea. Tidak ada riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan-kemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan.

-          Keadaan Umum, tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba, keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemia. Hb dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu.

-          Nyeri tekan: pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi uterus. Hematokel retrouterina dapat ditemukan. Pada ruptur tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum.

Pada pemeriksaan dalam didapatkan kavum Douglass menonjol karena darah yang terkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali.⁽³⁾

Gejala-gejala di atas sangat mirip dengan gejala pada pasien dalam kasus ini, antara lain amenorea, terjadi perdarahan pervaginam sedikit-sedikit, nyeri tekan perut bbagian bawah kanan dan pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bahwa Hb, hematokrit serta leukosit pasien terganggu.

E.      Diagnosis Banding

Diagnosis banding adalah penyakit-penyakit lain yang dipikirkan selain penyakit yang ditetapkan sebagai diagnosis kerja berdasarkan kesamaan atau kemiripan gejala atau hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Untuk pertimbangan, kami mengambil diagnosis banding yaitu abortus, kista ovarium dan infeksi pelvis.⁽⁴⁾ Adapun perbedaan gejala dan tanda yang memperkuat diagnosis kerja kami adalah:

Gejala	KET	Abortus	Kista ovarium	Infeksi pelvis
Amenorea	Ada (75%)	Semua	Tidak ada	Ada (25%)
Perdarahan vaginal	Sedikit	Banyak	Tidak ada	Bisa ada
Perdarahan abdominal	Banyak	Tidak	Tidak	Tidak
Pireksia	Dibawah 38o C	Tidak	Tidak	Di atas 38oC
Massa pelvis	Dibawah	Tidak	Ada	Ada bilateral
Uterus	Sedikit membesar	Membesar	Tidak	Tidak besar
Nyeri	Hebat	Tidak	Hebat	Nyeri
Anemia	Ada	Bisa ada	Tidak	Tidak
Lekositosis	Bisa ada	Tidak	Tidak	Ada (di atas 20.000)
Reaksi kehamilan	(+) 75%	(+)	Tidak	Tidak
Shifting dullness	Ada	Tidak	Tidak	Tidak

Dengan ditemukannya perbedaan gejala dan tanda mencolok yang digambarkan pada table di atas, dapat menggugurkan abortus, kista ovarium dan infeksi pelvis sebagai diagnosis kerja kami.

F.      Diagnosis Pasti

Diagnosis pasti adalah diagnosis definitif yang ditegakkan berdasarkan bukti-bukti hasil pemeriksaan yang lengkap sesuai dengan kriteria diagnostik baku atau yang dipersyaratkan untuk penyakit itu. Seringkali untuk dapat menegakkan diagnosis yang tepat perlu dilakukan semua upaya sekaligus. Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:

- Tes Kehamilan : apabila tesnya positif, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-tumor adneksa yang tidak ada sangkut pautnya dengan kehamilan.

- Ultrasonografi : diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin.

- Kuldosintesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglass ada darah. Adapun cara-cara yang dilakukan adalah:

ü  Baringkan pasien dalam posisi litotomi

ü  Bersihkan vulva dan vagina dengan antiseptik

ü  Pasang spekulum dan jepit bibir belakang porsio dengan cunam serviks, lakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak

ü  Suntikkan jarum spinal no.18 kavum Douglasi dan lakukan pengisapan dengan semprit 10 ml

Bila pada pengisian keluar darah, perhatikan apakah darahnya berwarna coklat hematokel retrouterina Jika darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk, sedangkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.

- Dilatasi kuratase

- Laparoskopi  : hanya digunakan sebagai alat diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik. Dikerjakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak dijumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil kuldosintesis tidak positif. ⁽⁵⁾

G.    Prognosis

Prognosis tergantung jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan diagnosis dan tindakan yang tepat. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun (dubia ad bonam) dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Prognosis juga tergantung dari cepatnya pertolongan, jika pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi (ad malam). 60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya dengan resiko berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita normal 1%). Pada mereka yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterin dengan TVS pada minggu ke 6 – 8.

H.    Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada kasus Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dapat berupa pembedahan atau medikamentosa. Penderita dengan dugaan KET harus rawat inap di rumah sakit untuk penanggulangan lebih lanjut. Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan yang cukup (dektrosa 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfuse darah.

Setelah diagnose jelas atau telah dipastikan bahwa adalah KET, dan keadaan umum baik, segera lakukan laparatomi untuk menghilangkan sumber perdarahan. Adapun penatalaksaannya yaitu:

1. Operatif

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Namun harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu:

a.      Kondisi pasien saat itu

b.      Kondisi anatomik organ pelvis

c.      Keinginan penderita akan organ reproduksinya

d.      Lokasi kehamilan ektopik

Hasil pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanostomosis tuba. Apabila kondisi pasien buruk, misalnya syok lebih baik dilakukan salpingektomi. Pada kehamilan tuba dilakukan salpingostomi, partial salpingektomi, salpingektomi, atau salpingo-ooforektomi, dengan mempertimbangkan jumlah anak, umur, lokasi kehamilan ektopik, umur kehamilan, dan ukuran produk kehamilan.

2. Kemoterapi

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis yang belum pecah, pernah dicoba ditangani dengan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasusnya, yaitu:

a.      Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah

b.      Diameter kantung gestasi < 4cm

c.      Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml

d.      Tanda vital baik dan stabil

Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/kg IV dan citrovorum faktor 0,1 mg/kg IM berselang-seling selama 8 hari. Methotrexat merupakan antagonis asam folat (4-amino-10-methylfolic acid). Methotrexat bekerja mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan menginhibisi kerja enzim dihydrofolate reduktase, maka selanjutnya akan menghentikan proliferasi trofoblas. ⁽⁶⁾

DAFTAR PUSTAKA

1. Newsmedical. Kehamilan Ektopik. [Update: 11 Mei 2011]. Available at: http://www.news-medical.net/health/Ectopic-Pregnancy-What-is-an-Ectopic-Pregnancy-(Indonesian).aspx. Accessed on May 22, 2011.
2. Moore, Keith L. Agur, Anne MR. Anatomi Klinis Dasar. In editors: Laksman, Hendra. Jakarta: Hipokrates. 2002. p. 167-76.
3. Medscape. Pregnacy ectopic. [Update: 9 November 2011]. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/796451-overview. Accessed on May 22, 2011.

4.      Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009. p. 72-5.

5.      Mansyur A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. 2001. p. 267-70.

6. E-case. Presus Kehamilan Ektopik Terganggu. [Update: 15 Juni 2011]. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Presus+Kehamilan+Ektopik+Terganggu. Accessed on May 22, 2011.