otitis media akut

BAB I

Pendahuluan

Otitis media merupakan penyakit kedua yang paling umum terjadi pada anak-anak setelah infeksi saluran nafas atas. Otitis media juga merupakan penyakit paling umum bagi anak-anak setelah mengunjungi tempat praktek dokter. Setiap tahunnya, sekitar 16 juta pengunjung tempat praktek dokter merupakan penderita otitis media, hal ini tidak termasuk kunjungan ke gawat darurat. Otitis media merupakan penyakit dengan gejala-gejala yang terlihat seperti: otalgia, demam, otorhea, anorexia, muntah, dan diare. Gejala-gejala ini disertai dengan ostopic abnormal yang ditemukan pada membrane timpani, yang juga diikuti dengan gejala: merasa gelap, adanya tonjolan, eritema, efusi telinga tengah, dan penurunan pergerakan dengan otoscopi pneumatic^.(1)

Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME).  Masing masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (OMA) dan otitis supuratif kronis (OMSK/OMP). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut dan otitis media serosa kronis. Selain itu terdapat juga otitis media spesifik, seperti  otitis media tuberkolosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media adhesive.

Otitis Media Akut secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan microba masuk ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibody. Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. Otitis media supuratif kronis (OMSK) dalam sebutan sehari hari ialah congek. Yang disebut otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul.

Otitis Media Non Supuratif adalah nama lain dari otitis media serosa, otitis media media musinosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, otitis media mucoid (glue ear). Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret yang nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh. Adanya cairan di telinga tengah dengan membrane timpani utuh tanpa tanda tanda infeksi disebut juga otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid (glue ear). Dengan kata lain otitis media efusi dapat berupa OMA (otitis media akut), OMS (otitis media serosa), atau OMM (otitis media mukoid).

Otitis media adhesiva adalah keadaan terjadinya jaringan fibrosis di telinga tengah sebagai akibat proses peradangan yang berlangsung lama sebelumnya. Keadaan ini dapat merupakan komplikasi dari otitis media supuratif atau oleh karena  otitis media non supuratif yang menyebabkan rusaknya mukosa telinga tengah.

Diskusi kami kali ini membahas sebuah skenario tentang seorang anak laki-laki bernama Budi mengeluh sakit telinga kiri disertai demam sejak 3 hari, dimana yang menurut hasil diskusi kami mengarah ke penyakit otitis media akut. Dalam kasus kali ini telah dilakukan beberapa pemeriksaan yang mengarahkan kita dalam mengambil diagnosis kerja dan beberapa diagnosis banding, namun masih perlu dilakukan beberapa pemeriksaan tambahan agar diagnosis pasti dapat ditegakkan.

BAB II

Laporan Kasus

Data pasien:

Nama                           : An. Budi

Usia                             : 8 tahun

Pendidikan                  : kelas 3 SD

Alamat                                    : Jl. Kampung Melayu, Jakarta Timur

Dari anamnesis didapatkan keluhan:

Mengeluh sakit telinga kiri disertai demam sejak 3 hari. Selain itu ia mengeluh pendengaran telinga kiri berkurang disertai berdengung. Menurut ibunya sebelum timbul sakit pada telinga kirinya, ia menderita batuk pilek dan diobati sendiri dengan obat batuk pilek untuk anak-anak.

Hasil pemeriksaan fisik:

Status General:

Keadaan umum dan kesadaran: sakit sedang, kompos mentis

Tinggi/berat badan      : 130 cm / 35 kg

Tanda vital:

-          Suhu                : 38,5^OC

-          Tekanan darah : 100/60 mmHg

-          Pernafasan       : 18x/menit

-          Nadi                : 120x/menit

Pemeriksaan fisik:

-          Thoraks           : normal

-          Abdomen        : normal

-          Ekstremitas     : normal

Status THT:

Pada pemeriksaan, telinga kanan dalam batas normal dan telinga kiri didapatkan liang telinga lapang tidak hipermis, tidak terdapat serum ataupun sekret, membran timpani sangat menonjol dan hipermis. Pemeriksaan hidung didapatkan kedua kavum nasi lapang, konka inferior dan konka media hiperemis serta didapatkan sekret purulen pada kedua rongga hidung. Pemeriksaan tenggorokan dalam batas normal. Pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapatkan pembengkakan.

Pemeriksaan Laboratorium

Hb                   : 14 gr/dl

Lekosit                        : 15.000 uL

Trombosit        : 250.000

LED                : 20 ml/jam

BAB III

Pembahasan

Metode Kerja

Metode kerja yang sistematis diperlukan oleh seorang dokter dalam menegakkan diagnosis. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan, yaitu:

1. Anamnesis

Pada kasus kali ini, didapatkan seorang pasien dengan umur 8 tahun. Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis, pada kasus informasi didapatkan dari ibunya. Pada kasus di atas masalah yang didapat dari anamnesis, yaitu:

Mengeluh sakit telinga kiri disertai demam sejak 3 hari. Selain itu ia mengeluh pendengaran telinga kiri berkurang disertai berdengung. Menurut ibunya sebelum timbul sakit pada telinga kirinya, ia menderita batuk pilek dan diobati sendiri dengan obat batuk pilek untuk anak-anak.

Untuk menegakkan diagnosis, anamnesis tambahan yang diperlukan untuk mendapatkan data-data lain, antara lain:

Pada gangguan pendengaran:

-          Apakah sakitnya timbul tiba-tiba? atau bertambah secara bertahap dan sudah berapa lamanya?

-          Bagaimana dengan waktu sakit telinga (sering/jarang), timbul sakit saat kapan ?

-          Apakah anak mempunyai kebiasaan menarik daun telinga?

-          Apakah ada riwayat trauma kepala atau telinga tertampar?

-          Apakah sakit saat menelan disertai muntah atau tidak nafsu makan?

-          Bagaimana kondisi tidur anak pada malam hari?

-          Apakah tempat tinggal anda dekat dengan tempat-tempat bising yang bisa mengganggu pendengaran?

Pada demam:

-          Panas yang dirasakan stabil atau tidak stabil?

-          Apakah panas yang dirasakan disertai menggigil/kejang/muntah/kesadaran menurun?

Pada batuk dan pilek:

-          Obat –obatan seperti apa yang diberikan pada anak tersebut?

-          Apakah punya riwayat penyakit sinusitis?

Namun tidak kalah penting juga, ditanyakan mengapa setelah 3 hari baru pergi ke dokter?.

B.     Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi (melihat), palpasi (pemeriksaan dengan meraba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (pemeriksaan dengan mendengar). Dari kasus di atas, hasil pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa anak tersebut datang kedokter dengan keadaan sadar dan  tampak sakit sedang. Pada tanda vital terlihat, anak tersebut menderita demam dengan suhu subfebris (38,5^oC), sedangkan pada tekanan darah, nadi, pernafasan serta pemeriksaan fisik pada thorax, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal.

Sangat perlu diperhatikan pada kasus ini adalah status THT pada anak tersebut, didapatkan bahwa :

-          telinga kanan   : normal

-          telinga kiri       : liang telinga : lapang tidak hipermis, tidak terdapat serum ataupun secret.

  membran timpani : sangat menonjol dan hipermis

-          hidung             : kedua kavum nasi lapang, konka inferior dan konka media hiperemis  serta didapatkan sekret purulen pada kedua rongga hidung.

-          tenggorokan    : normal. Pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapatkan pembengkakan.

Pada status THT terlihat liang telinga lapang dan tidak hiperemis, tidak terdapat serum maupun secret. Bisa ditarik kesimpulan, telinga luar pada anak ini dalam batas normal. Dan infeksi atau peradangan terdapat pada telinga tengah atau telinga dalam, diperkuat dengan ditemukan pada membrane timpani terlihat sangat menonjol dan hiperemis. Kemunhgkinan yang lain adalh terjadu sumbatan saluran tuba eustachius sehingga pencegahan invasi kuman terganggu, faktor pencetusnya adalah infeksi saluran napas atas, diperkuat dengan ditemukannya konka inferior dan konka media hiperemis  serta didapatkan sekret purulen pada kedua rongga hidung.⁽²⁾

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan yang dilakukan untuk memastikan terhadap diagnosis kerja yang kita pilih, agar kita dapat menegakkan diagnosis dengan tepat. Pada kasus ini, adapun hasil pemeriksaan laboratorium, beserta interpretasi hasilnya, yaitu:

-       Hb 14gr/dl                   à normal  (pada laki-laki : 13g%-16g%)

-       Leukosit 15.000          à leukositosis (nilai normal : 9.000-12.000)

-       Trombosit 250.000      à normal (nilai normal : 150.000-450.000)

-       LED 20ml/jam            à meningkat

4. Diagnosis Kerja

Berdasarkan gejala yang telah diketahui pada kasus di atas, maka kami simpulkan bahwa diagnosis kerjanya adalah Otitis Media Akut.

Otitis Media Akut (OMA) adalah peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telinga tengah. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan mikroba masuk ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi. Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor pertahanan tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah ini terganggu. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. Pencetusnya adalah infeksi saluran napas atas. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi maupun anak karena tuba Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal.

Penyebab utama pada OMA (Otitis Media Akut) ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus. Selain itu kadang-kadang  ditemukan juga Hemofilus influenza, Escherichia colli, Streptokokus anhemolitikus, Proteus vulgaris dan Pseudomonas aurugenosa.

Stadium OMA (Otitis Media Akut)

Gejala klinis OMA tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien. Stadium OMA dilihat berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi, dibagi atas 5 stadium:

1.      Stadium Oklusi tuba Eustachius

Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga, akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.

2.      Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi)

Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.

3.      Stadium Supurasi

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga tambah hebat. Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi ruptur.  

4.      Stadium Perforasi

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak.

5.      Stadium Resolusi

Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan.

Gejala-gejala di atas sangat mirip dengan gejala pada Budi, antara lain pada stadium hiperemis ditemukan keadaan yang mirip pada keadaaan Budi, yaitu membran timpani tampak hiperemis dan edema yang nantinya akan menyebabkan penonjolan membran timpani ke arah telinga luar, serta suhu tubuh meningkat dan nyeri atau sakit di telinga yang tergambar jelas pada stadium supurasi, begitu juga pada status THT pasien.⁽³⁾

E.     Diagnosis Banding

Diagnosis banding adalah penyakit-penyakit lain yang dipikirkan selain penyakit yang ditetapkan sebagai diagnosis kerja berdasarkan kesamaan atau kemiripan gejala atau hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Pada awal pemeriksaan, kami menetapkan diagnosis banding yaitu sinusitis akut. Pada anak demam tinggi, secret nasofaring purulen, menderita infeksi saluran napas atas, patut dicurigai adanya sinusitis akut, terutama jika terdapat edema periorbital yang ringan. Namun, pada kasus di atas, pasien tidak tampak edema periorbital ringan ataupun berat. Selain itu, pasien datang dan mengeluh sakit telinga kiri, pendengaran berkurang dan mendengung, dimana pada penyakit sinusitis tidak ditemukan gejala klinis seperti yang dialami pasien.⁽⁴⁾

Maka dari itu diagnosis banding yang kami tetapkan adalah Otitis Media Serosa/ Efusi.

Otitis Media Serosa/Efusi adalah keadaan terdapatnya cairan di dalam telinga tengah tanpa adanya tanda dan gejala infeksi aktif. Secara teori, cairan ini sebagai akibat tekanan negatif dalam telinga tengah yang disebabkan oleh obstruksi tuba eustachii. Gangguan fungsi tuba eustakius merupakan penyebab utama, dapat terjadi pada keradangan kronik pada rongga hidung, nasofaring, faring misalnya oleh alergi, pembesaran adenoid dan tonsil dan tumor nasofaring. Pada anamnesis, biasanya pasien mengeluhkan telinga terasa penuh, terasa ada cairan, pendengaran menurun, terdengar suara dalam telinga sewaktu menelan/menguap. Pada pemeriksaan otoskopi, didapatkan membran timpani berubah warna keruh pucat (kekuningan) dan dapat terlihat ‘air-fluid level’ atau ‘air bubbles’. Efusi telinga tengah sering terlihat pada pasien setelah mengalami radioterapi dan barotrauma (penyelam) dan pada pasien dengan disfungsi tuba eustachii akibat infeksi atau alergi saluran napas atas yang terjadi.⁽⁵⁾

Namun diketahui bahwa, keadaan pada Otitis Media Serosa sangat sukar dibedakan dengan Otitis Media Akut stadium kataral/oklusi. Dimana gejala yang nampak pada Otitis Media Akut stadium kataeal/oklusi merupakan gejala klinis dari Otitis Media Serosa, yaitu gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga, akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Namun, dengan ditemukannya ‘air bubbles’ atau cairan di dalam telinga tengah pada pemeriksaan awal, dapat membantah Otitis Media Serosa sebagai diagnosis kerja, karena pada status THT pasien tersebut didapatkan tidak adanya serum maupun secret pada telinga.

F.      Diagnosis Pasti

Diagnosis pasti adalah diagnosis definitif yang ditegakkan berdasarkan bukti-bukti hasil pemeriksaan yang lengkap sesuai dengan kriteria diagnostik baku atau yang dipersyaratkan untuk penyakit itu. Seringkali untuk dapat menegakkan diagnosis yang tepat perlu dilakukan semua upaya sekaligus, dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang.

KOMPLIKASI

Pada penyakit Otitis Media Akut terjadi gangguan pertahanan tubuh yang tentunya memudahkan terjadi komplikasi sekunder. Komplikasi serius yang bisa terjadi antara lain infeksi pada tulang sekitar telinga tengah (mastoiditis atau petrositis), Labirinitis (infeksi pada kanalis semisirkuler), Tuli, Peradangan pada selaput otak (meningitis), Abses otak. Tanda-tanda terjadi komplikasi antara lain sakit kepala, tuli yang terjadi secara mendadak, vertigo (perasaan berputar), demam dan menggigil.

G.    Prognosis

Prognosis pada kasus ini secara umum adalah dubia ad malam, yaitu akan ke arah buruk apabila terapi tidak segera dilakukan, terapi tidak tepat ataupun komplikasi terjadi. Tetapi Ad bonam atau dubia ad bonam, harapan hidupnya bisa besar atau baik jika tanda vital baik dan penatalaksanaan berhasil.

8. Penatalaksanaan

Terapi pada penyakit OMA bergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan pemberian antibiotik, dekongstan lokal atau sistemik dan antipiretik.

Pada stadium oklusi pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga tekanan negative di telnga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung. HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik (anak < 12 tahun) atau HCl efedrin 1 % dalam larutan fisiologik untuk yang berumur diatas 12 tahun dan pada orang dewasa.mSelain itu sumber infeksi harus diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi.

Terapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal diberikan terapi penisilin intramuscular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi terhadap penisilin, maka diberikan eritromisin. Pada anak, ampisilin diberikan diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB per hari, dibagi dalam 4 dosis, atau amoksilin 40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin 40 mg/kg BB/hari.

Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus diserta dengan miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari.

Pada stadium perforasi sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang terlihat sekret keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan 3 % selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.

Pada stadium resolusi, maka membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanyaakan tampak sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karna berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.

Bila OMA berlanjut dengan keluarnya sekret dari telinga tengah lebih dari 3 minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari satu setengah bulan atau dua bulan, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif kronis (OMSK).⁽⁶⁾

I.       Kesimpulan

Otitis Media Akut (OMA) adalah peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telinga tengah. Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor pertahanan tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah ini terganggu. Pencetusnya adalah infeksi saluran napas atas. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi maupun anak karena tuba Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Gejala klinis OMA tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien. Stadium OMA dilihat berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah Terapi dan penatalaksanaan pada penyakit OMA bergantung pada stadium penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA

1.      MedicineHealth. Acute Otitis Media. [Update: 16 Mei 2011]. http://emedicine.medscape.com/ article/ 994656-overview. Accessed on May 17,2011.

2.      Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. p. 63-73.

3.      Mansyur A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. 2000. p.79-80.

4.      Mansyur A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. 2000. p. 102-4.

5.      Indonesian Children. Otitis Media Akut. [Update: August 8, 2009]. Available at: http://childrenallergyclinic.wordpress.com/2009/08/08/otitis-media-akut-infeksi-telinga-pada-anak/. Accessed on May 17,2011.

6.      Mansyur A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. 2000. p. 81.